Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires Assuré - Sélectionner -MonsieurMadameMonsieur ou MadameMonsieur et Madame Civilité * Nom * Prénom * Adresse * Code postal * Ville * Adresse mail * Téléphone * N° de contrat * Le sinistre Date du sinistre * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année202320242025 Année Heure * Heure01234567891011121314151617181920212223 Heure :Minute00153045 Minute Autres assurances : Les biens endommagés sont-ils encore assurés auprès d'autres sociétés d'assurance ? Oui Non Si oui, joindre une photocopie du contrat Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 8 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Description des dommages Causes et circonstances détaillées du sinistre * Description des dommages Joindre des photos et-ou justificatifs Photo 1 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Photo 2 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Photo 3 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Photo 4 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Photo 5 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Photo 6 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Joindre obligatoirement les factures d'achat ou tout autre justificatif d'existence et de valeur des objets endommagés À remplir obligatoirement par l'assuré Déclaration certifiée sincère et exacte Veuillez cocher cette case * Je certifie ma déclaration sincère et exacte Envoyer la déclaration de sinistre
