Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires Contrat N° de contrat * Propriétaire-Bailleur Si le propriétaire est une personne physique - Aucun(e) -MonsieurMadameMonsieur ou MadameMonsieur et Madame Civilité Nom Prénom Date de naissance Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Année Lieu de naissance Adresse Code postal Ville Si le propriétaire est une personne morale Statut SCI Indivision Société Raison sociale Adresse Nom Prénom Adresse du gérant (si différente de celle de la personne morale) Locataire(s) inscrit(s) au bail Locataire 1 Nom Prénom Lieu de naissance Date de naissance Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Année Téléphone Adresse mail Locataire 2 Nom Prénom Lieu de naissance Date de naissance Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Année Téléphone Adresse mail Locataire 3 Nom Prénom Lieu de naissance Date de naissance Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Année Téléphone Adresse mail Garant éventuel (étudiant - apprentis) Nom Prénom Lieu de naissance Date de naissance Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Année Téléphone Adresse mail Informations sur le statut actuel d'occupation Le locataire est toujours dans le logement A-t-il notifié son congé ? Oui Non Si oui, date de réception du congé Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année2022202320242025 Année Joindre l'AR Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Date prévue pour son départ Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année202520262027 Année Le locataire a quitté le logement A-t-il donné un congé ? Oui Non Joindre l'AR Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Date du départ Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année2022202320242025 Année Le logement a-t-il été récupéré ? Oui Non Si elle est connue, nouvelle adresse du locataire A remplir obligatoirement par l'assuré Déclaration certifiée sincère et exacte Veuillez cocher cette case * Je certifie ma déclaration sincère et exacte Envoyer la déclaration de sinistre