Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires Assuré Vous êtes * Particulier Professionnel Société - Sélectionner -MonsieurMadameMonsieur ou MadameMonsieur et Madame Civilité * Nom * Prénom * Adresse * Code postal * Ville * Adresse mail * Téléphone * Immatriculation du véhicule * N° de contrat * Le sinistre Date du sinistre * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année202320242025 Année Heure * Heure01234567891011121314151617181920212223 Heure :Minute0030 Minute Un responsable est-il identifié ? Oui Non Si oui, indiquer les coordonnées de la personne responsable Avez-vous connaissance de son assureur ? Oui Non Si oui, nous indiquer la compagnie et son n° de contrat Détails du sinistre Causes et circonstances détaillées du sinistre * Description des dommages Joindre des photos Photo 1 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Photo 2 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Photo 3 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Photo 4 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Photo 5 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. Photo 6 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png. À remplir obligatoirement par l'assuré Déclaration certifiée sincère et exacte Veuillez cocher cette case * Je certifie ma déclaration sincère et exacte Envoyer la déclaration de sinistre