Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires Souscripteur - Sélectionner -MonsieurMadameMonsieur ou MadameMonsieur et Madame Civilité * Nom * Prénom * Adresse * Code postal * Ville * Adresse mail * Téléphone * Profession * Né(e) le * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006 Année Êtes-vous déjà sociétaire MALJ ? * Oui Non Comment nous-avez-vous connu ? * Réseaux sociaux Internet Parrainage Recommandation Autre Conducteur principal Date de naissance * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006 Année Date de permis de conduire * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Année Votre véhicule Marque * Modèle (ex : citroen C4) * Finition ( ex : 1.6 HDI expression 90) * Nombre de chevaux fiscaux * Immatriculation du véhicule Date de première mise en circulation * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année1994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Année Kilométrage au compteur * Garage * Oui Non Enfants * Oui Non Antécédents Kilométrage annuel parcouru * moins de 5.000 kms de 5.001 à 12.000 kms de 12.001 à 25.000 kms Illimité Garanties souhaitées * Responsabilité Civile + Protection juridique RC + PJ + incendie + vol + bris de glace Tous dommages accidentels Votre coëfficient Bonus/Malus * Accidents au cours des 36 derniers mois Nombre d'accidents responsables * Dont Corporel Nombre d'accidents non responsables (y compris vol, bris de glace, incendie) * Usage Comment nous avez-vous connu ? Réseaux Sociaux Internet Parrainage Recommandation Autre Déjà sociétaire MALJ ? Oui Non Confidentialité Les informations que vous nous transmettez sont confidentielles et ne font l'objet d'aucune exploitation contraire à la réglementation. Néanmoins, nous vous offrons la possibilité de recevoir nos offres et bulletins d'informations. Je souhaite recevoir par e-mail les informations et les offres * Non Oui Envoyer la demande de devis