Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires Souscripteur - Sélectionner -MonsieurMadameMonsieur ou MadameMonsieur et Madame Civilité * Nom * Prénom * Adresse * Code postal * Ville * Adresse mail * Téléphone * Profession * Né(e) le * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Année Êtes-vous déjà sociétaire MALJ ? * Oui Non Comment nous-avez-vous connu ? * Réseaux sociaux Internet Parrainage Recommandation Autre Conducteur principal Date de naissance * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Année Date de permis de conduire * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Année Votre véhicule Marque * Modèle (ex : citroen C4) * Finition ( ex : 1.6 HDI expression 90) * Nombre de chevaux fiscaux * Immatriculation du véhicule Date de première mise en circulation * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année1995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025 Année Kilométrage au compteur * Garage * Oui Non Enfants * Oui Non Antécédents Kilométrage annuel parcouru * moins de 5.000 kms de 5.001 à 12.000 kms de 12.001 à 25.000 kms Illimité Garanties souhaitées * Responsabilité Civile + Protection juridique RC + PJ + incendie + vol + bris de glace Tous dommages accidentels Votre coëfficient Bonus/Malus * Accidents au cours des 36 derniers mois Nombre d'accidents responsables * Dont Corporel Nombre d'accidents non responsables (y compris vol, bris de glace, incendie) * Usage Comment nous avez-vous connu ? Réseaux Sociaux Internet Parrainage Recommandation Autre Déjà sociétaire MALJ ? Oui Non Confidentialité Les informations que vous nous transmettez sont confidentielles et ne font l'objet d'aucune exploitation contraire à la réglementation. Néanmoins, nous vous offrons la possibilité de recevoir nos offres et bulletins d'informations. Je souhaite recevoir par e-mail les informations et les offres * Non Oui Envoyer la demande de devis