Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires Souscripteur - Sélectionner -MonsieurMadameMonsieur ou MadameMonsieur et Madame Civilité * Nom * Prénom * Adresse * Code postal * Ville * Courriel * Téléphone * Profession * Né(e) le * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007 Année Êtes-vous déjà sociétaire MALJ ? * Oui Non Comment nous-avez-vous connu ? * Réseaux sociaux Internet Parrainage Recommandation Autre Dommages aux biens Capital assuré (de 500 € à 15.000 €) Garantie en valeur Agréée (joindre expertise ou facture) Déclarée Expertise ou facture Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 8 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Caractéristiques de l'instrument de musique assuré Désignation Marque Modèle Année Montant de la garantie Vous en êtes Locataire Propriétaire Confidentialité Les informations que vous nous transmettez sont confidentielles et ne font l'objet d'aucune exploitation contraire à la réglementation. Néanmoins, nous vous offrons la possibilité de recevoir nos offres et bulletins d'informations. Je souhaite recevoir par e-mail les informations et les offres * Non Oui Envoyer la demande de devis