Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires Souscripteur - Sélectionner -MonsieurMadameMonsieur ou MadameMonsieur et Madame Civilité * Nom * Prénom * Adresse * Code postal * Ville * Adresse mail * Téléphone * Profession * Né(e) le * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006 Année Êtes-vous déjà sociétaire MALJ ? * - Sélectionner -OuiNon Comment nous-avez-vous connu ? * Réseaux sociauxInternetParrainageRecommandationAutre Garanties souhaitées Montant (de 5 à 150 € par jour) * - Sélectionner -5 €10 €15 €20 €25 €30 €35 €40 €45 €50 €55 €60 €65 €70 €75 €80 €85 €90 €95 €100 €105 €110 €115 €120 €125 €130 €135 €140 €145 €150 € Franchise maladie 15 jours 30 jours 60 jours 90 jours 120 jours Durée de l'indemnisation 3 ans 1 an Franchise Accident 0 jour - Franchise Hospitalisation 3 jours Oui Non Régime social Général (salarié) Loi Madelin Agricole TNS hors Madelin Alsace - Moselle Confidentialité Les informations que vous nous transmettez sont confidentielles et ne font l'objet d'aucune exploitation contraire à la réglementation. Néanmoins, nous vous offrons la possibilité de recevoir nos offres et bulletins d'informations. Je souhaite recevoir par e-mail les informations et les offres * Non Oui Envoyer la demande de devis