Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires Assuré Société Représentée par * - Sélectionner -MonsieurMadameMonsieur ou MadameMonsieur et Madame Nom * Prénom * Adresse * Code postal * Ville * Adresse mail * Téléphone * N° de contrat * Le sinistre Date du sinistre * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année202320242025 Année Heure * Heure01234567891011121314151617181920212223 Heure :Minute00153045 Minute Lieu du sinistre Documents à joindre dans ce formulaire Copie de la déclaration faite à l’assureur garantissant le véhicule Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Copie des Conditions Particulières du contrat Automobile Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Copie du Rapport d’expertise ou de la facture de remise en état Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Justificatif de règlement de l’assureur Automobile franchise déduite Transférer (copie écran, copie lettre, chèque ou mail de confirmation) Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. RIB Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. À remplir obligatoirement par l'assuré Déclaration certifiée sincère et exacte Veuillez cocher cette case * Je certifie ma déclaration sincère et exacte Envoyer la déclaration de sinistre