Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires Assuré - Sélectionner -MonsieurMadameMonsieur ou MadameMonsieur et Madame Civilité * Nom * Prénom * Adresse * Code postal * Ville * Adresse mail * Téléphone fixe Téléphone portable * N° de contrat * Expliquez comment les faits se sont déroulés Date du sinistre (ou jour où vous en avez eu connaissance) * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année202220232024 Année Heure Heure01234567891011121314151617181920212223 Heure :Minute00153045 Minute Lieu * Causes et circonstances présumées du sinistre * Etiez-vous présent au moment des faits ? * Oui Non S'il s'agit d'un animal : Lequel ? Race du chien N° de puce N° de tatouage Etait-il sous votre garde ? Oui Non Si non, sous la garde de qui ? Est-ce habituel ? Est-ce la première fois ? Oui Non Etait-il en laisse ? Oui Non S'est-il échappé ? Oui Non Si non, à quelle fréquence ? S'il s'agit de votre enfant Est-il mineur ? Oui Non Nom et date de naissance Etait-il sous votre garde ? Oui Non Si non, sous la garde de qui ? En cas de parents séparés ou divorcés, la garde est-elle alternée ? Oui Non Quel est le lieu de résidence principale de l'enfant responsable ? L'autorité parentale est-elle exercée par les deux parents ? Oui Non Si oui, nous adresser les coordonnées du second parent Joindre une attestation d'assurance habitation pour le second parent Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 2 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf doc docx. S'il s'agit d'un objet endommagé Où se trouvait-il précisément ? Quels ont été les dommages visibles ? Qui l'avait placé à cet endroit ? La position de l'objet gênait-il la progression ? Oui Non Si oui, de quelle façon ? (objet ou fil électrique, etc.) Victime(s) Nom et adresse des victimes Adresse mail Quel est le lien précis entre la victime et vous ? Nom et adresse des témoins Commentaires éventuels, références sinistre, etc. Autres assurances (Assurance scolaire, sportive, association...) Avez-vous une autre assurance susceptible d'intervenir pour ce sinistre ? Oui Non Si oui, joindre une attestation d'assurance ainsi que les références du dossier si celui-ci a déjà été déclaré auprès de cette compagnie. Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 8 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf doc docx. A remplir obligatoirement par l'assuré Déclaration certifiée sincère et exacte Veuillez cocher cette case * Je certifie ma déclaration sincère et exacte Envoyer la déclaration de sinistre
