Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires Assuré - Sélectionner -MonsieurMadameMonsieur ou MadameMonsieur et Madame Civilité * Nom * Prénom * Date de naissance * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année19241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006 Année Adresse * Code postal * Ville * Adresse mail * Téléphone * N° de contrat * N° d'adhérent * Type de garantie Date de prise d'effet de la garantie Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année201920202021202220232024 Année Décrivez les faits et le préjudice Date d'origine de la situation conflictuelle Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année201920202021202220232024 Année Circonstances Nature du préjudice, des dommages Nature du recours Corporel Matériel Autre Coordonnées du tiers responsable Nom Prénom Dénomination Adresse Téléphone Preuves de sa responsabilité jointes Témoignages Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Photos Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Factures Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Devis Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Contrats Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Autres Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 4 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Démarches déjà engagées Avez-vous mis en cause le responsable ? Oui Non Si oui, de quelle façon ? Correspondances Discussion Autres Si intervention d'une autre personne ou conciliateur, précisez ses coordonnéees A-t-il engagé des démarches ? Oui Non A-t-il reconnu sa responsabilité ? Oui Non Si oui, lesquelles ? Autres observations, commentaires A remplir obligatoirement par l'assuré Déclaration certifiée sincère et exacte Veuillez cocher cette case * Je certifie ma déclaration sincère et exacte Envoyer la déclaration de sinistre
