Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires Assuré - Sélectionner -MonsieurMadameMonsieur ou MadameMonsieur et Madame Civilité * Nom * Prénom * Adresse * Code postal * Ville * Adresse mail * Téléphone fixe Téléphone portable * N° de contrat * Expliquez comment les faits se sont déroulés Date du sinistre (ou jour où vous en avez eu connaissance) * Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Jour MoisjanfévMaravrmaijuinjuilaoûsepoctnovdéc Mois Année202320242025 Année Heure Heure01234567891011121314151617181920212223 Heure :Minute00153045 Minute Lieu * Causes et circonstances du sinistre * Coût approximatif des dommages : Précisez le montant de votre réclamation Si il s'agit de votre chien Race du chien N° de puce N° de tatouage Etait-il sous votre garde ? Oui Non Si non, sous la garde de qui ? Est-ce habituel ? Est-ce la première fois ? Oui Non Etait-il en laisse ? Oui Non S'est-il échappé ? Oui Non Si non, à quelle fréquence ? S'il s'agit d'un objet endommagé Nature du bien endommagé Où se trouvait-il précisement ? Qui l'avait placé à cet endroit ? Quels ont été les dommages visibles ? Joindre factures, photos ou devis Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 8 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Joindre factures, photos ou devis Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 8 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Joindre factures, photos ou devis Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 8 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. La position de l'objet gênait-il la progression ? Si oui de quelle façon ? (objet ou fil électrique, gênant le passage...) Responsable(s) Nom et adresse du responsable Adresse mail Nom de la compagnie d'assurance habitation du tiers responsable Numéro de contrat Quel est le lien précis entre le responsable et vous ? Nom et adresse des témoins Avez une autre assurance susceptible d'intervenir pour ce sinistre (Assurance mobile, ... ?) Oui Non Si oui, joindre une attestation d'assurance ainsi que les références du dossier sinistre si celui-ci a déjà été déclaré auprès de cette compagnie Pièce jointe 1 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 8 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. Pièce jointe 2 Transférer Plus d'informationLes fichiers doivent peser moins de 8 Mo. Extensions autorisées : gif jpg jpeg png pdf. A remplir obligatoirement par l'assuré Déclaration certifiée sincère et exacte Veuillez cocher cette case * Je certifie ma déclaration sincère et exacte Envoyer la déclaration de sinistre