Déclarer un sinistre – Patrimoine

Sinistre – Patrimoine

Choix du sinistre

Courtier

Adresse e-mail

Numéro du courtier

Nom du cabinet

Contrat

N° de contrat

Propriétaire – bailleur

Le propriétaire est :

une personne physique

une personne morale

Assuré

Civilité

Nom

Prénom

Raison sociale

Statut

SCI

Indivision

Société

Adresse

Ville

Code postal

Adresse e-mail

Téléphone

Adresse du gérant (si différente de celle de la personne morale)

N° de contrat

N° d’adhérent

Type de garantie

Date de prise d’effet de la garantie

Décrivez les faits et le préjudice

Date d’origine de la situation conflictuelle

Circonstances

Nature du préjudice, des dommages

Nature du recours

Corporel

Matériel

Autre

Coordonnées du tiers responsable

Nom

Prénom

Dénomination

Adresse

Téléphone

Preuves de sa responsabilité jointes

Témoignages, photos, factures, devis, contrats, etc.

Choisir des fichiers

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Démarches déjà engagées

Autres observations

Description des dommages

Le sinistre

Expliquez comment se sont déroulés les faits

Date du sinistre

Heure du sinistre

Lieu du sinistre

Un responsable est-il identifié ?

Oui

Non

Coordonnées de la personne responsable

Avez-vous connaissance de son assureur ?

Oui

Non

Compagnie et n° de contrat

Le véhicule responsable est-il identifié ?

Oui

Non

Joindre le constat amiable automobile complété avec la partie adverse

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Les gendarmes sont-ils intervenus ?

Oui

Non

Nom de la brigade

Joindre le compte-rendu détaillé du dépôt de plainte

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Les pompiers sont-ils intervenus ?

Oui

Non

Nom de la brigade

Autres assurances : Les biens endommagés sont-ils encore assurés auprès d’autres sociétés d’assurance ?

Oui

Non

Joindre une photocopie des contrats

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L’origine du sinistre est-elle réparée ?

Oui

Non

Origine du sinistre et appareils endommagés

Détails du sinistre

Causes et circonstances détaillées du sinistre

Joindre le constat amiable dégâts des eaux

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Description des dommages

Votre chien

Race du chien

N° de puce

N° de tatouage

Était-il sous votre garde ?

Oui

Non

Si non, sous la garde de qui ? Est-ce habituel ?

Est-ce la première fois ?

Oui

Non

Si non, à quelle fréquence ?

Était-il en laisse ?

Oui

Non

S’est-il échappé ?

Oui

Non

Votre enfant

Est-il mineur ?

Oui

Non

Nom et date de naissance

Était-il sous votre garde ?

Oui

Non

Si non, sous la garde de qui ?

En cas de parents séparés ou divorcés, la garde est-elle alternée ?

Oui

Non

Quel est le lieu de résidence principal de l’enfant responsable ?

L’autorité parentale est-elle exercée par les deux parents ?

Oui

Non

Coordonnées du second parent

Joindre une attestation d’assurance habitation pour le second parent

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Objet endommagé

Nature du bien endommagé

Où se trouvait-il précisément ?

Quels ont été les dommages visibles ?

Qui l’avait placé à cet endroit ?

La position de l’objet gênait-elle la progression ?

Oui

Non

De quelle façon ? (objet ou fil électrique, etc.)

Photos, factures, devis, etc.

Choisir des fichiers

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Victime(s)

Nom et adresse des victimes

Précisez les coordonnées de la victime ainsi que le nom de sa compagnie d’assurance et son numéro de contrat

Adresse e-mail

Quel est le lien précis entre la victime et vous ?

Nom et adresse des témoins

Commentaires éventuels, références sinistre, etc

Autres assurances (assurance scolaire, sportive, association…)

Avez-vous une autre assurance susceptible d’intervenir pour ce sinistre ?

Oui

Non

Joindre une attestation d’assurance

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Références du dossier (si celui-ci a déjà été déclaré auprès de cette compagnie)

Joindre des photos et facture d’achat

Les factures d’achat ou tout autre justificatif d’existence et de valeur des objets endommagés sont indispensables pour l’évaluation de votre préjudice lors d’une éventuelle expertise.

Photos et factures d’achat

Choisir des fichiers

10 fichiers max, 5 Mo par fichier (jpg, jpeg, gif, png, bmp, pdf)

Joindre des documents

Les factures d’achats initiales des appareils endommagés sont indispensables pour l’indemnisation de votre préjudice.

Factures d’achat

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Fiche technique du réparateur complétée

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Locataire(s) inscrit(s) au bail

Nom	Prénom	Lieu de naissance	Date de naissance	Téléphone	Adresse e-mail

Garant éventuel (étudiant – apprentis)

Nom

Prénom

Date de naissance

Lieu de naissance

Téléphone

Adresse e-mail

Informations sur le statut actuel d’occupation

Le locataire :

est toujours dans le logement

a quitté le logement

A-t-il notifié son congé ?

Oui

Non

Date de réception du congé

Joindre l’AR

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Date prévue pour son départ

A-t-il donné un congé ?

Oui

Non

Joindre l’AR

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Date du départ

Le logement a-t-il été récupéré ?

Oui

Non

Si elle est connue, nouvelle adresse du locataire

À remplir obligatoirement par l’assuré

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Je certifie ma déclaration sincère et exacte

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